隨著各種醫(yī)療美容技術(shù)的發(fā)展，透明質(zhì)酸類制劑在醫(yī)學(xué)美容方面的應(yīng)用越來(lái)越普遍，因其具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、可反復(fù)應(yīng)用，以及注射填充后維持時(shí)間久等優(yōu)點(diǎn)，故多用于治療各種類型的面部皺紋及組織凹陷。

雖然透明質(zhì)酸類注射填充劑的安全可靠性較高，但并發(fā)癥也是并存的。而且注入的填充物有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的如發(fā)生肉芽腫形成、皮膚壞死、血管栓塞、增生性瘢痕，甚至失明等。因此需要醫(yī)師正確認(rèn)知潛在存在的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)，并對(duì)其及時(shí)采取治療措施?，F(xiàn)綜述如下。

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疼痛與腫脹

注射時(shí)會(huì)發(fā)生輕微疼痛和腫脹，通常在1～3d慢慢消退。注射前常規(guī)冰敷并混合加用少量利多卡因可以減少注射時(shí)的疼痛。注射時(shí)應(yīng)選用更細(xì)的(27G以上)針頭，在合適的解剖層次緩慢注射?；谕该髻|(zhì)酸類制劑的膠體特性，注射、按摩等機(jī)械創(chuàng)傷是造成術(shù)后局灶性輕微腫脹的主要因素，而注射后局部冰敷可明顯減少腫脹的發(fā)生。急性血管神經(jīng)性水腫發(fā)生率極低，在注射后即刻或者3周內(nèi)可以發(fā)生，多發(fā)生在唇部，與免疫因素有關(guān)。若發(fā)生急性血管性水腫，可應(yīng)用抗組胺藥或者激素治療。

2

皮下血腫與青紫

注射時(shí)如損傷到淺表的小血管會(huì)造成青紫，且可呈成片狀出現(xiàn)在眼周、口周及下頜緣處。因此，注射時(shí)應(yīng)選擇合適的層次緩慢推注，避免在同一位置反復(fù)進(jìn)出。注射前應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，對(duì)月經(jīng)期間或者有凝血功能異常者應(yīng)避免注射。若發(fā)生皮下血腫，局部冰敷可明顯減輕癥狀。

3

皮下結(jié)節(jié)與不平整

當(dāng)注射層次過(guò)淺、量過(guò)多及塑形不當(dāng)時(shí)，可發(fā)生皮下結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，表現(xiàn)為可以看見(jiàn)或者觸及到的皮下質(zhì)軟結(jié)節(jié)。一般在注射后1～4周，多發(fā)生在額部、眼周、口周、頦部及鼻唇溝等部位。注射后短期形成的單純皮下結(jié)節(jié)，可以通過(guò)按摩和塑形來(lái)處理，對(duì)于效果不佳者可以使用透明質(zhì)酸類制劑酶溶解。

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雙側(cè)不對(duì)稱

不對(duì)稱多由于注射方法錯(cuò)誤或者雙側(cè)注射層次不同所導(dǎo)致。多見(jiàn)于雙側(cè)顳部、眼周、鼻部、雙側(cè)鼻唇溝、面頰、下頜緣等處。要求注射者在注射前先進(jìn)行詳細(xì)地設(shè)計(jì)，注射時(shí)盡量做到雙側(cè)注射劑量一致，注射后根據(jù)具體情況予以適當(dāng)調(diào)整。

5

填充物游離移位

填充物移動(dòng)到原注射區(qū)域以外的現(xiàn)象稱之為填充物移位。填充物游走經(jīng)常發(fā)生在面部經(jīng)常活動(dòng)的部位，如鼻唇溝等處。若在組織較疏松部位注入過(guò)量的透明質(zhì)酸類制劑，會(huì)受肌肉活動(dòng)及重力作用而導(dǎo)致填充物移位。為了避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，建議不要注射太多的注射物，注射者應(yīng)謹(jǐn)慎填充肌肉活動(dòng)強(qiáng)烈部位或者皮膚薄弱部位。采用合適的層次和劑量緩慢地注射，同時(shí)注射后避免多次按摩等，有助于降低填充物的游離移位。

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急性感染

急性感染的發(fā)生率較低，多為醫(yī)源性的，主要原因是無(wú)菌操作不當(dāng)引起，可表現(xiàn)為短期內(nèi)發(fā)作的局灶性蜂窩織炎，通?？诜股厮幬镏委?。皰疹病毒感染較少見(jiàn)，可合并細(xì)菌感染，多發(fā)生在口周和中面部區(qū)域，臨床表現(xiàn)為皮膚表面的小水皰伴疼痛。另一種原因是血管栓塞，因皮膚壞死而引起的繼發(fā)性感染。

7

慢性炎癥與肉芽腫

肉芽腫是指慢性炎癥過(guò)程中，單核-巨噬細(xì)胞局限性浸潤(rùn)和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀疾病，多發(fā)生在注射后數(shù)月或者數(shù)年。透明質(zhì)酸類制劑內(nèi)的雜質(zhì)、手套滑石粉及化妝品等異物，可導(dǎo)致局部組織內(nèi)形成慢性炎癥，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋磕[性結(jié)節(jié)病灶。若注射后短期內(nèi)形成質(zhì)韌結(jié)節(jié)，且不伴有慢性炎癥發(fā)作史，應(yīng)排除肉芽腫。通過(guò)穿刺做病理檢查可以確診慢性肉芽腫。若由透明質(zhì)酸類制劑形成的結(jié)節(jié)可以用透明質(zhì)酸類制劑酶溶解，如果酶溶解效果不佳并纖維化嚴(yán)重，可于病灶內(nèi)注射激素類藥物或者手術(shù)切除。

圖為取出的肉芽腫

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過(guò)敏反應(yīng)

局部過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在注射后短期內(nèi)，常表現(xiàn)為紅斑、局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢，術(shù)后可反復(fù)發(fā)作，但遠(yuǎn)期發(fā)作者少見(jiàn)。具體病因不明，可能與注射物本身及雜質(zhì)等抗原進(jìn)入組織而產(chǎn)生超敏反應(yīng)有關(guān)。常規(guī)采用抗感染藥物和抗組胺藥物治療，若長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可采用透明質(zhì)酸類制劑酶溶解。

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疼痛與腫脹

丁達(dá)爾現(xiàn)象是指因填充物注射層次過(guò)淺而導(dǎo)致的局部皮膚色澤發(fā)暗、發(fā)藍(lán)的現(xiàn)象，多見(jiàn)于淚溝皮下淺層注射較多的劑量后，也可見(jiàn)于鼻唇溝皮下淺層注射者。由于透明質(zhì)酸類制劑是透明色，如果注射層次過(guò)淺，局部皮膚會(huì)形成表面透光。因此，注射時(shí)應(yīng)避免注射層次過(guò)淺，選擇合適的層次是規(guī)避丁達(dá)爾現(xiàn)象的主要方法。若并發(fā)局部結(jié)節(jié)并持續(xù)無(wú)消退，可使用透明質(zhì)酸酶治療。

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血管栓塞

血管栓塞是透明質(zhì)酸類制劑填充注射后蕞嚴(yán)重的并發(fā)癥。動(dòng)脈性栓塞發(fā)生較快，供應(yīng)區(qū)域皮膚發(fā)白、劇痛、皮膚壞死，從而繼發(fā)感染而導(dǎo)致皮膚缺損。靜脈性栓塞發(fā)生緩慢，注射24h內(nèi)皮膚顏色逐漸加深，鈍痛明顯。

眼動(dòng)脈的分支為眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及鼻背動(dòng)脈。內(nèi)眥動(dòng)脈是面動(dòng)脈的終末支，與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈相通，若視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，會(huì)引起視網(wǎng)膜缺血，如果缺血90min，就會(huì)出現(xiàn)不可逆壞死而導(dǎo)致失明。眉間、鼻部、額部、鼻唇溝、眼周、眶顴區(qū)等血管較多，是面部注射的主要危險(xiǎn)區(qū)域。

注射透明質(zhì)酸類制劑發(fā)生血管栓塞的原因主要包括：

在單位面積內(nèi)注射過(guò)量的透明質(zhì)酸類制劑可導(dǎo)致皮膚張力過(guò)大，從而引起血液循環(huán)障礙，尤其是鼻尖等皮膚張力過(guò)大的部位。

推注方式不當(dāng)或者局部血管變異，也會(huì)使微量的透明質(zhì)酸類制劑直接進(jìn)入血管，從而導(dǎo)致血管栓塞，引起血運(yùn)障礙。若發(fā)生組織壞死，注射后會(huì)出現(xiàn)急劇疼痛，隨即局部皮膚出現(xiàn)錯(cuò)綜的網(wǎng)狀青斑及突發(fā)性皮膚水皰、血泡或者潰瘍。若透明質(zhì)酸類制劑不慎進(jìn)入面動(dòng)脈而流入眼部、頸動(dòng)脈，不僅可導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈或者腦動(dòng)脈栓塞，而且會(huì)發(fā)生失明或者中風(fēng)。注射透明質(zhì)酸類制劑后發(fā)生皮膚組織壞死的原因部分是因?yàn)樽⑷胙軆?nèi)造成皮膚血供障礙，但大部分原因是因?yàn)樽⑸浜笤斐删植垦艿墓δ苄哉系K導(dǎo)致微循環(huán)損害，以及毛細(xì)血管動(dòng)脈痙攣，從而引起局部血管血供喪失而發(fā)生局部皮膚壞死。

可見(jiàn)，及早發(fā)現(xiàn)皮膚血供障礙并進(jìn)行積極治療，盡早恢復(fù)血供蕞為關(guān)鍵，因?yàn)殚g隔時(shí)間越短預(yù)后效果越好。

嚴(yán)重疼痛、皮膚蒼白及回血時(shí)間延長(zhǎng)是血供障礙的早期表現(xiàn)，注射醫(yī)師應(yīng)在注射后進(jìn)行嚴(yán)密觀察。使用透明質(zhì)酸類制劑酶、局部熱敷，以及使用激素藥物和高壓氧等有利于組織恢復(fù)灌注和氧供。

透明質(zhì)酸酶是透明質(zhì)酸的專一性水解酶，是這類填充劑的惟一特異性藥物。其可以降解透明質(zhì)酸，增加細(xì)胞膜的通透性，增強(qiáng)填充劑在細(xì)胞內(nèi)的擴(kuò)散作用，使吸收速度增加。

另外，透明質(zhì)酸酶還可以使局部末梢的小動(dòng)脈舒張，起到減少血管緊張素的作用，解除毛細(xì)血管動(dòng)脈的痙攣，從而緩解局部皮膚壞死。當(dāng)發(fā)生皮膚局部壞死時(shí)，應(yīng)立即注射透明質(zhì)酸酶。

若1h內(nèi)壞死部位無(wú)改善，可混合利多卡因幫助血管舒張，并根據(jù)酶類的半衰期和血管栓塞的緩解情況再次注射透明質(zhì)酸酶，通?？芍貜?fù)注射3、4次。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生局部組織壞死的潰瘍者，應(yīng)采取創(chuàng)面換藥、預(yù)防感染、抑制炎癥等措施治療。對(duì)于失明的患者應(yīng)立即邀請(qǐng)眼科醫(yī)師協(xié)助診治，避免發(fā)生不可逆損傷。因此，注射醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解解剖知識(shí)，在合適的層次緩慢少量注射，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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